Expanding the pool of kidney donors: use of kidneys with acute renal dysfunction / Ampliando o pool de doadores de rim: utilização de órgãos com disfunção renal aguda

ABSTRACT Given the shortage of organs transplantation, some strategies have been adopted by the transplant community to increase the supply of organs. One strategy is the use of expanded criteria for donors, that is, donors aged >60 years or 50 and 59 years, and meeting two or more of the following criteria: history of hypertension, terminal serum creatinine >1.5mg/dL, and stroke as the donor´s cause of death. In this review, emphasis was placed on the use of donors with acute renal failure, a condition considered by many as a contraindication for organ acceptance and therefore one of the main causes for kidney discard. Since these are well-selected donors and with no chronic diseases, such as hypertension, renal disease, or diabetes, many studies showed that the use of donors with acute renal failure should be encouraged, because, in general, acute renal dysfunction is reversible. Although most studies demonstrated these grafts have more delayed function, the results of graft and patient survival after transplant are very similar to those with the use of standard donors. Clinical and morphological findings of donors, the use of machine perfusion, and analysis of its parameters, especially intrarenal resistance, are important tools to support decision-making when considering the supply of organs with renal dysfunction.

RESUMO Diante da escassez de órgãos para transplante, algumas estratégias têm sido adotadas pela comunidade transplantadora, no sentido de ampliar a oferta de órgãos. Uma delas é a utilização de rins de doadores com critérios expandidos, ou seja, doadores com idade >60 anos ou entre 50 e 59 anos, e que atendem a dois ou mais dos seguintes critérios: história de hipertensão, creatinina sérica terminal >1,5mg/dL e acidente vascular cerebral como causa de morte do doador. Nesta revisão, foi dada ênfase à utilização de doadores com disfunção renal aguda, condição considerada por muitos uma contraindicação para a aceitação de órgãos e, portanto, uma das principais causas de descarte de órgãos. Desde que sejam doadores bem selecionados e que não tenham doença renal crônica, como hipertensão ou diabetes, muitos trabalhos mostraram que o uso de doadores com disfunção renal aguda deve ser encorajado, pois, em geral, a disfunção renal aguda é de caráter reversível. Embora, a maioria dos estudos tenha demonstrado que há uma maior taxa de função retardada do enxerto com a utilização desses órgãos, os resultados de sobrevida do enxerto e do paciente após o transplante são muito semelhantes aos resultados obtidos da utilização de doadores padrão. Os achados clínicos e morfológicos do doador, a utilização da máquina de perfusão e a análise de seus parâmetros, principalmente a resistência intrarrenal, são importantes ferramentas de apoio para tomada de decisão no momento da oferta de órgãos com disfunção renal.

Ischemia and reperfusion injury in renal transplantation: hemodynamic and immunological paradigms / Lesão de isquemia e reperfusão no transplante renal: paradigmas hemodinâmico e imunológico

Ischemia and reperfusion injury is an inevitable event in renal transplantation. The most important consequences are delayed graft function, longer length of stay, higher hospital costs, high risk of acute rejection, and negative impact of long-term follow-up. Currently, many factors are involved in their pathophysiology and could be classified into two different paradigms for education purposes: hemodynamic and immune. The hemodynamic paradigm is described as the reduction of oxygen delivery due to blood flow interruption, involving many hormone systems, and oxygen-free radicals produced after reperfusion. The immune paradigm has been recently described and involves immune system cells, especially T cells, with a central role in this injury. According to these concepts, new strategies to prevent ischemia and reperfusion injury have been studied, particularly the more physiological forms of storing the kidney, such as the pump machine and the use of antilymphocyte antibody therapy before reperfusion. Pump machine perfusion reduces delayed graft function prevalence and length of stay at hospital, and increases long-term graft survival. The use of antilymphocyte antibody therapy before reperfusion, such as Thymoglobulin™, can reduce the prevalence of delayed graft function and chronic graft dysfunction.

A lesão de isquemia e reperfusão é um evento inevitável no transplante de rim, tendo como consequências retardo na função do enxerto, aumento no tempo de hospitalização e dos custos, aumento no risco de rejeição aguda e potencial impacto negativo na evolução a longo prazo. Atualmente, vários fatores estão implicados na fisiopatologia da lesão de isquemia e reperfusão, podendo ser didaticamente divididos em dois paradigmas: hemodinâmico e imunológico. O paradigma hemodinâmico é classicamente descrito como a privação de oxigênio pela interrupção do fluxo sanguíneo, envolvendo diversos sistemas hormonais e pela produção de radicais livres de oxigênio após a reperfusão. O paradigma imunológico tem sido descrito mais recentemente e envolve as células do sistema imune, sobretudo as células T, como papel fundamental na lesão. De acordo com esses conceitos, novas estratégias de prevenção dos impactos da lesão de isquemia e reperfusão têm sido estudadas, especialmente formas mais fisiológicas de preservação do órgão, como a preservação em máquina de perfusão e o uso de anticorpos depletores de linfócitos antes da reperfusão. A perfusão em máquina reduz a prevalência de retardo na função do enxerto e o tempo de hospitalização, além de melhorar a sobrevida do enxerto a longo prazo. Já o uso de anticorpos depletores de linfócitos, como Timoglobulina®, antes da reperfusão, pode diminuir a prevalência de retardo na função do enxerto e a disfunção crônica do mesmo.

Cytomegalovirus infection in renal transplantation: clinical aspects, management and the perspectives / Infecção pelo citomegalovírus no transplante de rim: aspectos clínicos, manejo e perspectivas

Cytomegalovirus infection is one of most frequent infectious complications after renal transplantation, and can be classified as primo-infection, when the transmission occurs through the graft, or reactivation, when the recipient is cytomegalovirus seropositive. After transplantation, cytomegalovirus can appear as an infection, when the patient presents with evidence of viral replication without symptoms or disease, which has two clinical spectra: typical viral syndrome or invasive disease, which is a less common form. Their effects can be classified as direct, while the disease is developed, or indirect, with an increase of acute rejection and chronic allograft dysfunction risks. Diagnosis must be made based on viremia by one of the standardized methods: antigenemia or PCR, which is more sensitive. The risk factors related to infection after transplantation are the serologic matching (positive donor and negative recipient) and anti-lymphocyte antibody drugs. One of the strategies to reduce risk of disease should be chosen for patients at high risk: preemptive treatment or universal prophylaxis. Recent clinical research has described ganciclovir resistance as an emergent problem in management of cytomegalovirus infection. Two types of mutation that cause resistance were described: UL97 (most frequent) and UL54. Today, sophisticated methods of immunologic monitoring to detect specific T-cell clones against cytomegalovirus are used in clinical practice to improve the management of high-risk patients after renal transplantation.

A infecção pelo citomegalovírus é uma das principais complicações após o transplante de rim, podendo ser classificada em primoinfecção, quando a transmissão ocorre por meio do enxerto, ou em reativação, quando o receptor é soropositivo. Do ponto de vista clínico, pode se apresentar como infecção, na ausência de sintomas, ou como doença, com dois diferentes espectros: a síndrome viral típica ou, menos comumente, a doença invasiva. Os efeitos podem ser diretos, que é o desenvolvimento da doença, ou indiretos, como aumento no risco de rejeição aguda e de disfunção crônica do enxerto. O diagnóstico deve ser feito por pesquisa de viremia por meio de um dos dois métodos padronizados: antigenemia ou PCR − sendo essa última a mais sensível. Os fatores de risco relacionados com a infecção após o transplante são o match sorológico (doador positivo e receptor negativo) e o uso de anticorpos antilinfócitos. Uma das estratégias de redução de risco de doença deve ser escolhida após o transplante nos pacientes de alto risco: tratamento preemptivo ou profilaxia. Recentemente, linhas de pesquisa clínica têm apontado a resistência ao ganciclovir como um problema emergente no manejo da infecção pelo citomegalovírus. Duas formas de mutação que causam resistência são descritas: UL97, que é a mais frequente, e a UL54. Atualmente, sofisticados métodos de monitorização imunológica, como a detecção de clones específicos de células T contra o citomegalovírus podem ser utilizados na prática clínica para o melhor manejo após o transplante renal dos pacientes de alto risco.